"Hai tay nâng chén rượu đào. Bỏ ra thì tiếc uống vào thì say" Từ trước Công nguyên, con người đã biết uống rượu và không thiếu gì những lời hay ý đẹp về rượu, nhưng khổ nỗi thần lưu ly lại là thủ phạm của vô số những tai họa ngay trước mắt hay sau nhiều năm "kết bạn" với con người. Không kể đến trường hợp uống nhầm phải rượu độc metilic mà chết hay những người không nghiện ngập bị say rượu etilic cấp tính có thể chết vì ngộ độc, gặp phải những tai nạn rủi ro khác hoặc làm bệnh có sẵn trong người bùng phát... mà nói đến những người nghiện rượu mãn tính. Giống như nghiện morphin hay heroin khi lượng cồn trong máu hạ thấp. Người nghiện rượu mãn tính thấy cồn cào, biểu hiện trầm cảm, lo âu, sợ hãi mơ hồ, mất ngủ hay ngủ kém và có mộng mị kinh sợ; chân tay run, vã mồ hôi, tim đập nhanh (gọi là rối loạn thần kinh thực vật). Nếu nặng có thể co giật như người động kinh, có ảo giác (là những điều hoàn toàn không có) về nghe hay nhìn. Nhưng cứ như thuốc thánh, các biểu hiện trên biến mất khi uống một chén rượu! Nghiện lâu các biểu hiện này càng nặng, vì thế chừng ít giờ lại phải uống một hai chén để ngăn chặn hay làm mất đi những hiện tượng đáng sợ này. Những triệu chứng này gọi là “hội chứng cai rượu” mà X.Gixlin đã mô tả từ lâu. Một hiện tượng lặp theo chu kỳ là: Trong thời gian ngắn người nghiện rượu uống nhiều hẳn lên, dẫn đến cơ thể suy nhược, các rối loạn toàn thân nặng (đánh trống ngực, khó thở, nôn, tiêu chảy) làm họ sợ rượu nên không uống hoặc uống ít. Nhưng sau đó họ uống trở lại, uống rất nhiều nên có nhà chuyên môn cho đó là cơn xung động uống rượu (xung động dữ dội, mạnh mẽ). Sau một thời kỳ dài (nhiều chu kỳ) khả năng dung nạp rượu của người nghiện hạ thấp dần, vì thế họ uống ít một nhưng thường xuyên. Giáo sư Gixlin đã thống kê những hiện tượng “suy đồi do rượu”. Bắt đầu từ cảm xúc: Hai thái cực khoan khoái, huyên thuyên, vô tâm, quấy rầy, đùa cợt vô duyên và cáu gắt, cau có, nổi khùng, gây gổ, độc ác thường đổi chỗ cho nhau. Sau đó, đến sự suy đồi về đạo đức: vô trách nhiệm với nghề nghiệp, với người thân, tiêu hết tiền kiếm được vào rượu, ăn bám gia đình, đòi hỏi vô lý và ích kỷ cũng như không ngần ngại ăn cắp tiền, đồ vật của người thân để có rượu uống. Các quan hệ xã hội và với người thân tổn thất, tan vỡ, có khi mất việc làm, uy tín, địa vị xã hội hạ thấp. Năm 1887, Giáo sư X.X. Korsakov đã mô tả một căn bệnh cảnh lâm sàng mà sau này được gọi là bệnh loạn thần Korsakov do rượu. Bệnh thường phát ở tuổi 50 - 60 sau nhiều năm uống rượu quá độ với đặc trưng là phức chứng quên (nhiều chứng quên phức tạp) trầm trọng và viêm nhiều dây thần kinh gây liệt, hoặc liệt và teo cơ, rối loạn cảm giác đau, đau các dây thần kinh... Bệnh này còn các triệu chứng khác như vô cảm xúc, bịa chuyện, hoang tưởng thường là ghen tuông hay bị hại, có ảo giác xúc giác và ảo giác về nghe (ảo thính). Người bệnh mất ngủ, mệt mỏi, sợ hãi, lo lắng, rối loạn thần kinh thực vật. Tư duy thủ cựu và trí tuệ giảm sút. Ở Việt Nam, điều tra những người mắc bệnh này đến chữa trị tại Viện Sức khỏe tâm thần thấy họ uống 300 đến 450ml rượu một ngày hoặc cao hơn từ 500 đến 1.000ml và sớm nhất sau 5 năm (trung bình sau khoảng 7 năm) là xuất hiện bệnh này. Chưa hết, trường hợp sau đây là một hệ quả tất yếu của nghiện rượu mãn tính. Anh Trần D là cán bộ của một bộ lớn ở Hà Nội, tuy mới khoảng 40 tuổi nhưng đã nghiện nặng, chân tay teo tóp mà mặt lại bung bủng như phù. Anh kể lại sau một lần xuất hiện “hội chứng cai” có vẻ nặng hơn lần trước, anh bị mất ngủ, nếu chợp mắt được thì thấy toàn ác mộng. Ban ngày thì toàn “nhìn” thấy hổ, báo, sư tử, quỷ dữ, quái vật, chuột cống, rắn độc, nhện độc, hay gián bò kín đất. Tai thì nghe thấy la hét, nhạo báng, dọa nạt, buộc tội mình, thấy như sâu bọ bò khắp người và có chỗ đau như bị chó cắn, xung quanh đều mờ mờ ảo ảo. Anh cảm thấy vô cùng khiếp sợ. Nhưng không chỉ có thế, anh thấy run ở lưỡi, rồi run chân tay, đến run cả toàn thân, mồ hôi vã đầm đìa, sốt cao. Gia đình phải đưa đến Bệnh viện Bưu điện để cấp cứu. Đo huyết áp thấy tăng cao. Các bác sĩ cho biết những trường hợp như thế này có thể tử vong do trụy tim mạch hoặc viêm phổi. Y học gọi bệnh của anh D là sảng rượu cấp hay sảng run (Delirium tremens - nghĩa là mê sảng run rẩy), một bệnh cảnh trầm trọng nhất của các trường hợp loạn thần do rượu mà bất cứ người nghiện rượu mãn tính nào cũng có thể mắc phải sau 5 năm nghiện (theo Sumxki. N.G), hoặc sau 10 năm (theo Haug. J.O - Na Uy). Nếu không bị sảng rượu vẫn có thể phát sinh các bệnh loạn thần khác như ảo giác và hoang tưởng hoặc bệnh não do rượu. Tổ chức Y tế thế giới (OMS) thống kê có 10% những người nghiện rượu bị loạn thần. Lứa tuổi xuất hiện bệnh từ 30 - 40 tuổi (I.G. Urakov; T. Stancuchev - Liên Xô), trong số này có khoảng 15% dưới 30 tuổi (Urakov). Ở Mỹ, theo điều tra của Kaplan và Sadock: 70% người lớn uống rượu, trong đó 12% uống hàng ngày và say nhiều lần trong tháng. Số người lạm dụng rượu và nghiện rượu ở thành phố nhiều hơn ở thị trấn và nông thôn, có xu hướng “trẻ hóa”. Tai nạn giao thông phần lớn do lái xe uống rượu gây ra. 7 nhà văn Mỹ nhận giải thưởng Nobel Văn học thì có 5 người nghiện rượu, một trong số đó nghiện nặng. Đây không có gì lạ vì giới văn nghệ sĩ thường lạm dụng rượu. Ở Trung Quốc, Lý Bạch là nhà thơ say nổi tiếng thế giới. Ở Việt Phụ nữ uống rượu cũng ngày một nhiều và năm 1994 là 10% số người lạm dụng rượu. 50% sinh viên uống rượu, 14% sinh viên nam và 13% sinh viên nữ nghiện rượu nặng. Từ năm 1963 Bộ Y tế Nhật Bản đã tổ chức khoa điều trị nghiện rượu trong bệnh viện. Ở Đức BV Neurologie Uchtepienge ĐR có 150 người điều trị nghiện rượu/180 giường bệnh, BV Krankenhans for Psychiatrie Bradenburg con số này là 300/1500. Nếu tính theo dân số, tỉ lệ người nghiện rượu ở Đức và Anh là 4,5%; Pháp 4%; Liên Xô cũ 5-6%, Australia 5%. Vì thế nhìn chung ở các nước phát triển có số giường điều trị nghiện rượu/tổng số giường bệnh tâm thần khoảng 10 - 30%. | |||||
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Rượu gây ra nhiều tác hại về mặt cơ thể và tâm thần. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) loạn thần do rượu chiếm 10% các trường hợp nghiện rượu mãn tính.
- Thuật ngữ loạn thần do rượu được xác định bởi loạn thần xuất hiện và phát triển do hậu quả tác dụng trực tiếp của rượu lên não. Loạn thần phát triển chủ yếu do nhiễm độc rượu lâu dài gây tổn thương các cơ quan nội tạng và rối loạn chuyển hóa trong cơ thể. Loạn thần xuất hiện không những do ngộ độc rượu khi nồng độ rượu cao trong cơ thể mà ngay cả khi lượng rượu trong máu không có hoặc có rất thấp (Wictor M., 1953).
- Về lâm sàng loạn thần do rượu có thể chia ra: sảng rượu, ảo giác do rượu, hoang tưởng do rượu, hội chứng Korsakov do rượu, bệnh não do rượu... (Sumski N. G., 1963).
- Ảo giác do rượu là hình thái lâm sàng thường gặp sau sảng rượu, chiếm 5,6 - 22,5% các loạn thần có liên quan đến nghiện rượu mãn tính (Marozov G. V., 1974).
Tuổi bị bệnh thường gặp ở lứa tuổi 30 - 40 tuổi (Achte K., 1969). Ảo giác thường xuất hiện sau 10 năm uống rượu (Katralv. A. K., 1973). Tiến triển của ảo giác do rượu có thể cấp, kéo dài và có thể ảo giác mãn tính (Sumski N. G., 1983).
- Hoang tưởng do rượu thường gặp sau sảng rượu và ảo giác do rượu, chiếm 1% loạn thần do rượu (Achte, 1969). Về lâm sàng có paranoid do rượu và paranoia do rượu (hay gặp nhất là hoang tưởng ghen tuông).
- Xác định đặc điểm lâm sàng của loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế, chẩn đoán đúng và điều trị tích cực là hết sức cần thiết trong lâm sàng tâm thần học.
II. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ QUAN NIỆM, PHÂN LOẠI HOANG TƯỞNG và ẢO GIÁC DO RƯỢU
Hoang tưởng do rượu và ảo giác do rượu được biết đến từ lâu nhưng không được chú ý nhiều như sảng rượu và các bệnh não do rượu.
Nhiều tác giả coi hoang tưởng, ảo giác là những thể riêng biệt trong loạn thần do rượu. Marozov lại cho rằng hoang tưởng chỉ là một hình thái trong ảo giác do rượu. Một số tác giả chỉ nh ấn mạnh các hoang tưởng paranoia mà quên đi các hoang tưởng paranoid do rượu. Có tác giả lại quá mở rộng đưa vào hoang tưởng do rượu cả sảng rượu và say rượu bệnh lý.
Các tác giả Anh - Pháp quan niệm hoang tưởng, ảo giác là những biến chứng của nghiện rượu nghiện rượu mãn tính nên chỉ chú ý nghiên cứu về nghiện rượu mà ít quan tâm tới hoang tưởng, ảo giác do rượu.
Một số tác giả Đức (Meyer E., 1904) lại coi hoang tưởng, ảo giác do rượu là những thể tâm thần phân liệt tiềm tàng có khởi phát muộn, về sau có một số ý kiến phản đối quan niệm này.
Một số tác giả nghiên cứu nhằm xác định sự khác nhau giữa hoang tưởng, ảo giác do rượu và tâm thần phân liệt.
Một số tác giả Nga (Sumski N. G) xếp hoang tưởng, ảo giác vào 2 trong số 4 thể cổ điển của loạn thần do rượu, mô tả kỹ hoang tưởng, ảo giác do rượu và đã chia hoang tưởng, ảo giác do rượu thành những thể nhỏ theo lâm sàng và tiến triển.
Gần đây theo bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 (ICD. 10) hoang tưởng và ảo giác do rượu là hậu quả của nhiễm độc rượu lâu dài, là biến chứng của nghiện rượu mãn tính.
Theo cách phân loại cổ điển thì ảo giác do rượu được chia ra ảo giác cấp, ảo giác kéo dài và ảo giác mãn tính. Ảo giác cấp tính là những ảo giác tồn tại từ vài ngày đến 1 tháng. Ảo giác kéo dài là những ảo giác tồn tại từ 1 đến 6 tháng. ảo mãn tính là những ảo giác tồn tại trên 6 tháng.
Hoang tưởng do rượu được chia ra paranoid do rượu và paranoia do rượu.
Paranoid do rượu gồm có các hoang tưởng khác nhau có thể cấp tính, có thể kéo dài. Paranoia do rượu chủ yếu nghiên cứu về hoang tưởng ghen tuông do rượu.
Trong ICD - 10 hoang tưởng và ảo giác do rượu xếp vào mục rối loạn loạn thần do rượu (F10.5), trong đó hoang tưởng chiếm ưu thế ở mục F10.51 và ảo giác chiếm ưu thế ở mục F10.52. Trong DSM - IV của Mỹ, hoang tưởng và ảo giác do rượu được xếp vào mục rối loạn loạn thần do rượu (291), trong đó ảo giác chiếm ưu thế ở mục (291.3) và hoang tưởng chiếm ưu thế ở mục (291.5).
III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
1. Các yếu tố thúc đẩy:
- Đa số các tác giả đều thừa nhận loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế thường gặp ở lứa tuổi 30 - 40 tuổi (chiếm 61,3% số bệnh nhân).
- Tỉ lệ nam/nữ có khác biệt (4: 1). Theo nghiên cứu của Marozov G. V. Hoang tưởng do rượu chủ yếu gặp ở nam giới, còn ảo giác do rượu gặp ở nữ nhiều hơn ở nam. Ở nước ta hoang tưởng và ảo giác do rượu rất ít gặp ở nữ.
- Loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế thường gặp ở những người nghiện rượu mãn tính sau 10 năm (chiếm 61,5% trường hợp), thường gặp ở những người có học vấn thấp và nghề nghiệp không ổn định, thường ở trong hoàn cảnh gia đình có người thân nghiện rượu.
2. Đặc điểm khởi phát:
Loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế có thể khởi phát cấp tính hay từ từ. Giai đoạn tiền triệu ngắn với khí sắc hoang tưởng, ảo tưởng lời nói và lo âu.
Đa số tác giả cho rằng khởi phát cấp tính đạt đến đỉnh cao của bệnh trong khoảng vài giờ đến vài ngày (92,4% các trường hợp khởi phát cấp tính trong khoảng vài ngày).
3. Biểu hiện lâm sàng:
a) Ảo giác: thường là những ảo giác thật, có thể có nhiều ảo giác trên một bệnh nhân, có thể cóảo thanh, ảo thị, ảo giác xúc giác, ảo khứu...
- Ảo thanh hay gặp nhất ở bệnh nhân, ảo thanh phần lớn được phát triển trên nền tảng những rối loạn khác kèm theo, đôi khiảo thanh xuất hiện vào ngày cuối cùng của cơn uống rượu. Ảo thanh thường xuất hiện vào chiều tối và lúc thiêm thiếp ngủ. Có thể làảo thanh thô sơ hayảo thanh lời nói.
Giọng nói có thể nói chuyện với bệnh nhân hay nói chuyện với nhau. Cường độảo thanh có thể là tiếng kêu hay tiếng thì thầm, giọng nói biến đổi nhưng thường có những chủ đề liên quan với nhau. ảo thanh nặng lên về chiều tối. Thoái triển đột ngột sau một giấc ngủ sâu hay giảm dần về cường độ và tần số, khiảo thanh hết hẳn thì bệnh nhân phê phán được trạng thái loạn thần đã qua.
- Ảo thị cũng thường gặp sauảo thanh, nội dungảo thị thường phù hợp với nội dungảo thanh và hoang tưởng. Khi ảo giác có sảng thì bệnh nhân thấy những côn trùng, động vật với kích thước thu nhỏ. Khi ảo giác kèm theo ý thức u ám bệnh nhân thấy những cảnh giống mộng nhưng chủ đề thường không hoàn chỉnh và mất tính thứ tự.
- Ảo xúc ít gặp hơnão thanh vàảo thị, thường xuất hiện cùng vớiảo thị, bệnh nhân thấy những côn trùng bò trên da thịt, chuột gậm nhấm chân tay mình gây cảm giác khó chịu. Đôi khiảo xúc là cảm giác những vật lạ trong miệng và họng.
- Ảo khứu và ảo vị chỉ gặp ở 9% bệnh nhân loạn thần do rượu với ảo giác chiếm ưu thế.
b) Hoang tưởng: Paranoia do rượu được nhắc đến nhiều là hoang tưởng ghen tuông, được phát triển dần trên một nhân cách đã thoái hóa do rượu. Thoạt đầu những tưởng ghen tuông chỉ có trong khi say. Dần dần mới trở nên bền vững và xuất hiện cả những khi bệnh nhân không uống rượu. Từ chỗ nghi ngờ đi đến khẳng định vợ mình không chung thuỷ. Bệnh nhân rình mò, tra khảo, bắt vợ phải nhận lỗi. Bệnh nhân xác định người yêu của vợ mình thường là người quen biết.
Sự phức tạp của loạn thần có thể diễn ra theo 2 hướng:
+ Hoang tưởng ghen tuông là chủ đề duy nhất không thay đổi.
+ Ý tưởng hoang tưởng còn có nội dung khác liên quan đến sự thiệt hại vật chất (vợ lấy tiền cho người yêu, đầu độc bệnh nhân để có tự do với người yêu). Một số tác giả nhận thấy hoang tưởng ghen tuông thường xuất hiện sau loạn thần do rượu cấp tính, ở tuổi trung niên. Một số thống kê nhận thấy hoang tưởng ghen tuông gặp ở 40% bệnh nhân loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế.
- Paranoid do rượu được nhắc đến nhiều là hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng bị hại và các hoang tưởng cảm thụ có tính hình tượng cao.
- Hoang tưởng bị theo dõi chi phối mãnh liệt hành vi, cảm xúc của bệnh nhân.
- Thường cóảo tưởng lời nói, ảo tưởng cảm xúc vàảo thanh với nội dung đe doạ.
- Hành vi có tính xung động, nguy hiểm cho bản thân và xung quanh. Bệnh nhân bỏ chạy, phòng thủ, có khi tự sát. Trong những trường hợp kéo dài thì hành vi ít nguy hiểm hơn. Ít thấy các hoang tưởng bị theo dõi, bị chi phối bằng vật l như trong tâm thần phân liệt. Theo Soayka H., 1990 hoang tưởng bị theo dõi chiếm 32% bệnh nhân ảo giác do rượu.
- Hoang tưởng bị hại có thể cùng xuất hiện với hoang tưởng bị theo dõi hoặc hoang tưởng ghen tuông trong paranoid cấp do rượu. Theo thống kê của một số tác giả hoang tưởng bị hại chiếm 71% bệnh nhân loạn thần do rượu với hoang tưởng chiếm ưu thế. Hoang tưởng bị hại có tỉ lệ cao nhưng không đặc hiệu cho loạn thần do rượu.
Ngoài ra ở bệnh nhân loạn thần do rượu còn thấy một số hoang tưởng khác như hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng tự cao, hoang tưởng nghi bệnh... Nhưng với tỉ lệ thấp.
- Hoang tưởng và ảo giác đôi khi cùng phối hợp với nhau trong một bệnh cảnh lâm sàng của loạn thần do rượu. Theo thống kê của Soayle M., 1990 chỉ có 13% bệnh nhân loạn thần do rượu có ảo giác đơn thuần.
c) Cảm xúc và hành vi:
Hoang tưởng và ảo giác do rượu thường chi phối mạnh mẽ hành vi, cảm xúc của bệnh nhân loạn thần do rượu ở những cơn cấp tính. Bệnh nhân lo âu, sợ hãi và căng thẳng cao độ, đôi lúc khoái cảm. Hành vi thường né tránh, chạy trốn hoặc phản ứng tấn công người xung quanh.
Trong những trường hợp kéo dài mãn tính cảm xúc của bệnh nhân thường bị ức chế, đôi khi trở nên cau có, giận dữ. Hành vi có khi thẫn thờ hoặc sững sờ, cảm giác không lối thoát nhưng cũng có khi trở nên độcác, thô bạo với người thân.
d) Các bệnh cơ thể phối hợp:
Bên cạnh các triệu chứng loạn thần còn thấy các bệnh cơ thể phối hợp như viêm loét dạ dày, xơ gan, rối loạn huyết áp và thần kinh thực vật. Ngoài ra ở nhiều bệnh nhân có biểu hiện trạng thái suy kiệt do nhiễm độc rượu lâu ngày.
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
- Các hoang tưởng, ảo giác chiếm vị trí hàng đầu.
Không chẩn đoán khi có một sự ngộ độc hoặc cai rượu phối hợp, không tính đến những ảo giác do sử dụng chất gây ảo giác.
- Có bằng chứng hiển nhiên nghiện rượu là nguyên nhân liên quan đến bệnh.
- Những biểu hiện sau cho phép nghĩ đến một loạn thần không do rượu: hoang tưởng, ảo giác có trước khi dùng rượu, những giai đoạn tái diễn không liên quan đến rượu.
- Bệnh cảnh không diễn ra theo chiều hướng của một sảng tiến triển.
2. Chẩn đoán phân biệt:
a. Với tâm thần phân liệt:
- Về khởi phát hoang tưởng, ảo giác do rượu thường cấp tính, nhanh đi đến toàn phát trong khoảng vài giờ đến vài ngày. Còn trong tâm thần phân liệt khởi phát từ từ hơn, thường có giai đoạn ủ bệnh trước khi hoang tưởng, ảo giác phát triển rầm rộ.
- Ảo giác do rượu thường là những ảo giác thật, ảo giác trong tâm thần phân liệt thường là những ảo giác giả có khi có ảo giác thật. Ảo thanh ra lệnh, bình phẩm đặc trưng trong tâm thần phân liệt ít thấy ở bệnh nhân loạn thần do rượu.
- Hiện tượng bị động, bị chi phối hay tâm thần tự động đặc trưng cho tâm thần phân liệt ít thấy ở bệnh nhân loạn thần do rượu.
- Phải xem xét tiền sử, bệnh sử, sự biến đổi nhân cách để có thể phân biệt tâm thần phân liệt và loạn thần do rượu.
2. Với sảng rượu:
- Sảng rượu là một tình trạng cấp cứu, rối loạn toàn thân nặng nề hơn và có nhiều rối loạn chuyển hóa cơ thể, dễ dẫn đến tử vong.
- Sảng rượu thường kèm theo rối loạn ý thức đặc thù. Sảng rượu thường gặp hiện tượng run còn gọi là sảng run.
- Ảo giác trong sảng rượu thường gặpảo thị, thấy những con vật kích thước thu nhỏ.
V. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
1. Giai đoạn loạn thần:
Việc điều trị nhằm làm mất trạng thái loạn thần và đề phòng các biến chứng.
- Các thuốc an thần kinh: Một số tác giả khuyên nên sử dụng Halopéridol vì chúng không ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa thải trừ của rượu. Một số tác giả khuyên nên lựa chọn phối hợp an thần kinh tùy theo bệnh cảnh lâm sàng. Ở nước ta theo thống kê ban đầu 66,6% bệnh nhân loạn thần do rượu điều trị đơn thuần một loại an thần kinh chủ yếu là Halopéridol, 33,3% bệnh nhân điều trị phối hợp với các thuốc an thần kinh như Halop ridol, Tisercin, Aminazin...
- Các thuốc bình thần: thường sử dụng Diazepam (Seduxen) để giải lo âu với liều lượng trung bình.
- Các thuốc chống trầm cảm: thường sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng như Amitriptilin, hoặc các thuốc chống trầm cảm mới như Stablon, Prozax... Với liều thấp hoặc trung bình.
- Liệu pháp Vitamin: nghiện rượu lâu thường dẫn đến thiếu Vitamin B 1, giảm giữ trữ glucoza gây ra tình trạng suy kiệt. Dùng Vitamin B 1 liều cao khắc phục được tình trạng này, phòng ngừa tiến triển xấu dẫn đến các bệnh não do rượu.
- Liệu pháp tâm lý: nhằm mục đích thiết lập các mối quan hệ tin cậy, thông cảm với bệnh nhân, làm cơ sở cho việc điều trị tiếp theo.
CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN DO RƯỢU
I/ KHÁI NIỆM
Lạm dụng rượu lâu ngày thường đưa đến chứng nghiện rượu, khi đó rượu trở thành tác nhân gây hại cho con người và để lại những hậu quả cho cá nhân và xã hội.
- Về mặt cơ thể rượu gây ra các bệnh tim mạch, viêm loét dạ dày, viêm các dây thần kinh...
- Về mặt tâm thần rượu gây ra tình trạng phụ thuộc rượu, biến đổi nhân cách do rượu, loạn thần do rượu, mất trí do rượu...
Trong những năm gần đây ngày càng xuất hiện nhiều trường hợp loạn thần do rượu phải vào điều trị tại các cơ sở bệnh viện tâm thần. Bệnh lý do rượu đã chiếm một tỷ lệ đáng kể. Hiện nay tỷ lệ lạm dụng rượu vào khoảng 30% dân số, tỷ lệ nghiện rượu khoảng 3,5%.
II/ RƯỢU ĐỐI VỚI CƠ THỂ
1. Sự hấp thu và bài tiết rượu
Mức độ hấp thụ của rượu tùy thuộc vào loại rượu, lượng uống rượu nhiều hay ít, lượng thức ăn đi kèm khi uống, thể trạng của người uống, tâm trạng khi uống...
2. Rượu đối với não
Rượu không phải là một chất kích thích mà là một chất làm suy giảm cả hai quá trình hưng phấn và ức chế của hệ thần kinh trung ương. Nhưng rượu làm mất ức chế mạnh hơn gây nên quá trình hưng phấn giả và vì vậy người uống rượu cảm thấy hưng phấn, đỡ lo âu, sợ hãi, hoạt động nhiều, nói nhiều, khả năng tự kiềm chế bản thân suy giảm nên lời nói thiếu tế nhị, xuồng xã, xàm xỡ, cử chỉ hoạt động thiếu chính xác.
Khi nồng độ rượu trong máu là 0,3% thì vận động và tư duy, tri giác đều bị rối loạn. Khi nồng độ rượu lên tới 0,4% - 0,5% thì cả hai quá trình hưng phấn và ức chế đều bị suy giảm, người uống rượu bị bất tỉnh, hôn mê và khi nồng độ rượu lên đến 0,6% - 0,7% thì người uống rượu có thể tử vong.
3. Rượu ảnh hưởng đến các cơ quan khác
- Tác dụng lên tuyến yên, gây nên rối loạn sự tăng trưởng, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn chuyển hóa nước và muối khoáng.
- Gây viêm dạ dày, viêm tụy cấp, mãn tính.
- Tác hại đối với gan, gây xơ gan, thoái hóa mỡ gan.
- Các bệnh mạch máu,tim mạch, tăng lắng đọng choleterol ở mạch máu và ở tim gây xơ mỡ động mạch.
III. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
1. Say rượu thông thường
Say rượu thông thường hay say rượu đơn thuần là trạng thái nhiễm độc rượu cấp tính. Trạng thái này tiến triển thành ba giai đoạn, tuỳ theo độ rượu trong máu.
- Giai đoạn hưng phấn tâm thần - vận động (độ cồn trong máu = 1-2g/l)
Đặc trưng về lâm sàng là giảm ức chế, nói ba hoa, khí sắc không ổn định (khoái cảm không đúng lúc, đúng chỗ, buồn, dễ bị kích thích).
Biến đổi về thời gian phản ứng, về phán đoán và trí nhớ.
- Giai đoạn giảm phối hợp động tác (độ cồn trong máu >2g/l)
Đặc trưng bằng chứng lú lẫn tâm thần và hội chứng tiểu não (mất phối hợp vận động: dáng di lảo đảo, giọng nói lè nhè).
- Giai đoạn hôn mê (độ cồn trong máu >3g/l)
Hôn mê sâu, giãn đồng tử, mất phản ứng, hạ thân nhiệt, giảm huyết áp (nguy cơ trụy tim mạch).
2. Say rượu bệnh lý
Thể này rất ít gặp. Trong trạng thái say, có các biểu hiện:
+ hưng phấn - vận động: cơn giận dữ kịch phát không lý do hay vì một duyên cớ không đáng kể.
+ ảo giác (ảo thính, ảo thị): phân biệt với sảng rượu cấp.
+ hoang tưởng (ghen tuông, bị hại, tự buộc tội): nguy cơ xuất hiện cơn xung động đập phá, xâm hại bản thân hay xâm hại người khác.
+ cơn co giật liên quan với việc dùng rượu.
Đặc điểm khởi phát và tiến triển:
+ bắt đầu và kết thúc đột ngột (sau nhiều giờ tiến triển) bằng một giấc ngủ sâu; biểu hiện quên sau cơn; xuất hiện sau khi uống một lượng rượu lớn, nhưng cả khi chỉ uống một lượng rượu nhỏ;
+ nhân tố thuận lợi: có một bệnh tâm thần hay một bệnh não thực tổn; nhiều nguy cơ có hành vi nguy hiểm.
3. Nghiện rượu mạn tính
Chứng NR là trạng thái nhiễm độc rượu mạn tính do dùng rượu thường xuyên và nhiều năm. Tuy nhiên không phải mọi trường hợp uống rượu thường xuyên đều xem là NR mạn tính.
Các triệu chứng đặc trưng là: hội chứng nghiện; hội chứng cai rượu; sự thay đổi mức dung nạp rượu; RLTT; biến đổi nhân cách và rối loạn toàn thân. Thời kỳ đầu, người NR chỉ dùng rượu từng lúc; sau đó thường thấy cơn cồn cào khó ở cả về buổi sáng nên phải uống rượu để làm hết cảm giác này; rồi xuất hiện tình trạng say liên miên, quên hết mọi sự. Thời kỳ này lượng rượu dùng rất lớn. Về sau, trong khi NR phát triển vì các rối loạn toàn thân nặng, buộc người nghiện phải giảm hoặc ngừng hẳn uống rượu. Cứ như vậy lúc tăng lúc giảm, lúc buộc phải ngừng rồi lại uống lại… cuối cùng người bệnh ngày càng suy nhược phải nằm tại giường.
Hội chứng nghiện: Chẩn đoán xác định nghiện rượu khi có từ ba trở lên các đặc điểm sau:
1) Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng rượu.
2) Khó khăn trong việc kiểm tra tập tính sử dụng rượu về mặt thời gian bắt đầu, kết thúc hoặc mức sử dụng rượu.
3) Một trạng thái cai sinh lý (xem phần hội chứng cai) khi việc sử dụng rượu bị ngừng lại hay bị giảm bớt.
4) Có hiện tượng tăng dung nạp rượu (Người nghiện rượu có thể dùng hàng ngày những lượng rượu lớn đủ để làm say hoặc gây ngộ độc nguy hiểm cho những người không nghiện rượu).
5) Dần dần sao nhãng các thú vui trước đây để đi tìm và sử dụng rượu, dành thời gian ngày càng nhiều hơn để tìm kiếm hay sử dụng rượu.
6) Tiếp tục sử dụng rượu mặc dù đã có hậu quả có hại đối với gan và nhiều cơ quan khác do uống rượu. Có các trạng thái khí sắc trầm tiếp theo sau những thời kỳ sử dụng rượu nặng, hoặc suy giảm nhận thức do tác hại của rượu.
4. Xung động uống rượu (dipsomania)
Xung động uống rượu là những cơn uống rượu xuất hiện theo chu kỳ, đây là rối loạn hiếm gặp. Biểu hiện:
Xung động uống rượu xuất hiện thành cơn kịch phát, kéo dài vài giờ, vài ngày đến vài tuần, khởi phát và kết thúc đột ngột.
Trong cơn có biểu hiện tăng mức dung nạp rượu. Ngoài cơn thì chán ghét rượu.
Không có hiện tượng suy thoái nhân cách do rượu dù giai đoạn bệnh tiến triển đã lâu.
Phân biệt với xung động uống rượu giả: cơn uống nhiều rượu ở người NR mạn tính.
5. Trạng thái cai rượu (F10.3)
- Phải có bằng chứng rõ ràng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng rượu sau khi đã sử dụng rượu lặp đi lặp lại trong một thời gian dài.
- Các triệu chứng và dấu hiệu tương ứng với các đặc điểm của trạng thái cai.
- Các triệu chứng và dấu hiệu không thể quy kết cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng rượu, và không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác.
- Ba trong các dấu hiệu sau phải có mặt:
· Run: lưỡi, mi mắt, và khi duỗi tay
· Vã mồ hôi
· Buồn nôn hoặc nôn ọe
· Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp
· Kích động tâm thần vận động
· Đau đầu
· Mất ngủ
· Cảm giác khó ở hoặc mệt mỏi
· Các ảo tưởng, ảo giác về thính giác, thị giác hoặc xúc giác nhất thời.
· Động kinh cơn lớn.
Hội chứng cai rượu kéo dài từ vài giờ đến 3 - 4 tuần tùy mức độ nghiện rượu nặng hay nhẹ.
Chẩn đoán: Trạng thái cai rượu không có biến chứng (F10.30); trạng thái cai rượu với co giật (F10.31) nếu có co giật.
6. Trạng thái cai rượu với mê sảng (Sảng rượu cấp)
Sảng rượu là một rối loạn loạn thần cấp tính xuất hiện ở những bệnh nhân NR mạn tính trên 10 năm (giai đoạn 2) sau khi uống một lượng rượu lớn hoặc ngừng uống rượu đột ngột 1 dến 3 ngày (cai rượu). Sảng rượu là một cấp cứu tâm thần, nếu không được điều trị tỉ lệ tử vong là 20%. Các nhân tố thuận lợi là viêm phổi, suy thận, suy gan, suy tim, bệnh tiêu hoá....
Khoảng 1/3 số trường hợp có hội chứng cai rượu sẽ tiến triển sảng rượu. Các triệu chứng của sảng rượu rất đa dạng:
× Tiền triệu (2 – 4 ngày): run, chán ăn, khát nước, lo sợ.
× Mất ngủ hoàn toàn với biểu hiện mộng thức và kích động.
× Hội chứng paranoid rất rầm rộ với HT bị hại và ảo thị (nhìn thấy các động vật nhỏ như chim, chuột, dơi, kiến, hiếm hơn có các ảo thị ghê rợn gây lo lắng, sợ hãi); có thể có ảo thanh thật có nội dung đe doạ, lăng nhục; ảo giác xúc giác với cảm giác có sâu bọ, côn trùng bò trên da thịt của mình.
× Rối loạn ý thức thường tăng về ban đêm hoặc về sáng sớm với mức độ khác nhau (về định hướng không gian, thời gian) có thể đến mức ý thức u ám và hôn mê.
Ngoài ra có thể gặp các rối loạn thần kinh thực vật (run, giảm trương lực cơ, xung huyết da, tăng tiết mồ hôi, tim đập nhanh, huyết áp dao động) và cơn co giật kiểu động kinh cũng như hành vi tự sát. Các bệnh cơ thể cũng biểu hiện rõ rệt như nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm tuỵ, viêm túi mật.
Chẩn đoán: Trạng thái cai rượu với mê sảng không có co giật (F10.40); trạng thái cai rượu với mê sảng có co giật (F10.41).
7. Rối loạn loạn thần do rượu (F10.5)
- Khởi phát của các triệu chứng loạn thần phải xảy ra trong khi hoặc trong vòng hai tuần có sử dụng rượu.
- Các triệu chúng loạn thần phải tồn tại hơn 48 tiếng.
- Sự kéo dài của rối loạn này không vượt quá 6 tháng.
Chẩn đoán có thể biệt định kỹ hơn, cụ thể:
+ Rối loạn loạn thần do rượu giống phân liệt (F10.50)
+ Rối loạn loạn thần do rượu với hoang tưởng chiếm ưu thế (F10.51)
+ Rối loạn loạn thần do rượu với ảo giác chiếm ưu thế (F10.52)
+ Rối loạn loạn thần do rượu chủ yếu đa dạng (F10.53)
+ Rối loạn loạn thần do rượu với các triệu chứng trầm cảm chiếm ưu thế (F10.54)
+ Rối loạn loạn thần do rượu với các triệu chứng hưng cảm chiếm ưu thế (F10.55)
+ Rối loạn loạn thần do rượu trạng thái hỗn hợp (F10.54)
7.1. Rối loạn loạn thần do rượu với ảo giác chiếm ưu thế (F10.52) (Trạng thái AG do rượu)
Trạng thái AG do rượu có các đặc điểm sau:
Ảo thanh chiếm ưu thế (tiếng nói đe doạ, lăng nhục);
Ảo thanh chi phối hành vi, bệnh nhân mất khả năng phê phán AG. AG dẫn đến các hành vi có tính chất nguy hiểm cho bản thân và người xung quanh (đập phá, đốt nhà, giết người, tự sát);
Không có rối loạn ý thức;
Tiến triển cấp tính (vài ngày đến 1 tháng), bán cấp (1-3 tháng) hay mạn tính (trên 3 tháng);
Đôi khi có HT bị truy hại, HT liên hệ nhất thời.
7.2. Rối loạn loạn thần do rượu với hoang tưởng chiếm ưu thế (F10.52) (Hoang tưởng do rượu)
Paranoia do rượu thường gặp là HT ghen tuông, phát triển dần trên một nhân cách thoái hoá do rượu; Paranoid do rượu phần nhiều là HT bị truy hại và các HT cảm thụ. HT ghen tuông và HT bị truy hại là những triệu chứng chủ yếu. Nội dung của HT liên quan đến các sự vật có thật xung quanh bệnh nhân như vợ, con, hang xóm, đồng nghiệp và bạn bè. Người bệnh rất đa cảm, luôn hoảng sợ, HT thường chi phối hành vi và thường là hành vi tấn công người khác. Các ảo thanh hoặc ảo thị thường kèm theo hoảng sợ. Các HT có thể tiến triển cấp tính (3-4 tuần), bán cấp tính (2-3 tháng) hoặc mạn tính (trên 3 tháng đến hàng năm).
8. Bệnh loạn thần Korsakov – Hội chứng quên
Đây là một bệnh não thực tổn xuất hiện vào giai đoạn cuối của bệnh NR. Biểu hiện chủ yếu là:
Hội chứng mất nhớ nặng (không tiếp nhận được các thông tin mới, nhớ bịa);
Viêm nhiều dây thần kinh do thiếu các vitamin nhóm B.
9. Giả liệt tuần tiến do rượu
Đây cũng là một bệnh não thực tổn mạn tính do rượu, rất nặng nhưng hiếm gặp. Bệnh cảnh lâm sàng giống như bệnh liệt toàn thể tiến triển do giang mai. Nguyên nhân chủ yếu là do thiếu vitamin nhóm B trầm trọng. Biểu hiện giảm chú ý, giảm trí nhớ, HT khuếch đại, tổn thương thần kinh khu trú (yếu đầu chi, khó nói, rối loạn phản xạ). Các rối loạn này tiến triển ngày càng nặng cả khi trạng thái nhiễm độc rượu đã qua, điều trị không có kết quả.
10. Giả viêm não Gayet – Wernicke
Bệnh não thực tổn do rượu Gayet – Wernicke là một bệnh mạn tính, hiếm gặp, biểu hiện bằng trạng thái lú lẫn, hưng phấn ngôn ngữ, vận động, cơn co giật kiểu động kinh, rối loạn trí nhớ kiểu Korsakov và các tổn thương khu trú thần kinh (mất phối hợp vận động, triệu chứng ngoại tháp, rối loạn vận nhãn).
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị trạng thái cai rượu
- Cắt rượu hoàn toàn.
- Sử dụng Benzodiazepine đường tiêm hoặc đường uống: Seduxen x 10 – 20 mg/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, hoặc uống. Có thể dùng alprazolam (Xanax), và lorazepam (ATIVAN).
- Bù nước - điện giải cho bệnh nhân đầy đủ, kịp thời: Ringer lactat, NaCl 0,9%, Glucose 5% truyền tĩnh mạch (2-4 lít/ngày), uống Orezol.
- Vitamin nhóm B liều cao: vitamin B1 x 500-1000mg/ ngày, vitamin B6 x 200-400mg/ngày, vitamin B12 1000-2000 µcg/ngày.
- Thuốc hỗ trợ: Chẹn Beta chẳng hạn như propranolol (Inderal) và atenolol (TERNOMIN), đôi khi được sử dụng kết hợp với benzodiazepines. Nó làm chạm nhịp tim và giảm run, cũng có thể làm giảm cơn thèm rượu. Có thể dùng Clonidin làm giảm trạng thái cai.
- Sử dụng thuốc kháng động kinh nếu có co giật: Carbamazepin, Depakin, Phenobarbital,...
- Nếu trạng thái cai rượu với mê sảng, hoang tưởng ảo giác rầm rộ: dùng Haloperidol 5mg x 1-2 ống/lần x 1-2 lần.
- Điều trị các bệnh cơ thể kết hợp.
- Đảm bảo thông khí, đề phòng trụy tim mạch.
- Đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân.
- Điều trị chống tái nghiện: Disulfiram (Esperal), Naltrexon, Acamprosate, điều trị tâm lý xã hội.
2. Điều trị rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu
- Thuốc an thần kinh:
Haloperidol 5 – 20 mg/ngày
Risperidon 2 - 6 mg/ngày
Olanzapin 10 – 20 mg/ngày
Solian 200 – 600mg/ngày
Quetiapine 100 – 600 mg/ngày
- Thuốc giải lo âu, gây ngủ: Benzodiazepine,…
- Thuốc chống trầm cảm (nếu có):
Fluoxetin 20 – 40 mg/ngày
Paroxetin 20 mg/ngày
Sertralin 50 – 150mg/ngày
Venlafaxin 75 – 150 mg/ngày
- Thuốc chỉnh khí sắc: Depakin, Carbamazepin,…
- Thuốc hỗ trợ: Vitamine nhóm B, Piracetam, …..
3. Điều trị chống tái nghiện:
Để giúp người nghiện cai được rượu, trong y học có dùng một số thuốc.
- Naltrexon (các biệt dược: danapha, nalorex, trexan…).
Bản chất naltrexon là thuốc đối kháng với morphin. Người ta thường dùng thuốc này để hỗ trợ cai nghiện ma túy. Để cai nghiện rượu, một số nước có dùng natrexon cho người nghiện rượu uống hàng ngày. Thuốc được cho là có tác dụng sửa chữa rối loạn hệ thần kinh như làm tăng hoạt động của chất sinh học dẫn truyền thần kinh là GABA, làm giảm sự thèm rượu của người nghiện. Tuy nhiên, hiệu quả không cao vì người nghiện rất khó tuân thủ điều trị dài ngày. Viên: 50 mg, liều dùng: 50 mg/ngày, uống hàng ngày hoặc 100 mg uống cách nhật.
- Disulfiram (các biệt dược: esperal, abstinyl, antabuse, anticol, refusal…).
Đây là loại thuốc theo kiểu “lấy độc trị độc” (có bán trên thị trường) dùng để cai rượu nhưng tiềm ẩn nhiều mạo hiểm, nếu không có sự điều trị và theo dõi của thầy thuốc, thì không được tự ý sử dụng. Cơ chế tác dụng của thuốc như sau: khi uống rượu vào cơ thể, nó được chuyển hóa qua nhiều giai đoạn, trong đó có chuyển thành chất acetaldehyd rồi sau đó chuyển thành carbonic (CO2) và nước (H2O) để được loại ra khỏi cơ thể. Vì acetaldehyd rất độc sẽ làm cho người đã uống disulfiram mà lại uống rượu sẽ bị ngộ độc như: tim đập nhanh, buồn nôn, nôn mửa, mặt đỏ bừng, vã mồ hôi, nhức đầu chóng mặt, hạ huyết áp… Chính những tác động rất khó chịu này khiến cho người nghiện rượu thấy ghê sợ rượu mà không muốn uống nữa. Nếu dùng disulfiram đúng liều, đúng cách, có sự chỉ dẫn và theo dõi của bác sĩ điều trị thì thuốc chỉ gây độc ở mức khó chịu có giới hạn làm cho người nghiện chán rượu. Nhưng nếu tự ý dùng không đúng thì nó có thể gây ra tai biến trầm trọng, nguy hiểm tới tính mạng. Bởi vậy muốn cai rượu, người nghiện cần phải khám sức khỏe, nếu có một số bệnh tim mạch, xơ gan, suy thận, suy tuyến giáp, động kinh, đái tháo đường, phụ nữ có thai… thì không dùng được disulfiram.
Để trị được chứng nghiện rượu, thuốc phải dùng lâu dài để đạt tới phản xạ có điều kiện nhìn thấy rượu là sợ, nhưng điều tiên quyết là người nghiện rượu phải có ý chí, quyết tâm cai rượu, tránh tái nghiện. Đặc biệt người trong gia đình (vợ chồng, cha mẹ, anh em…) không nên mua disulfiram trộn vào rượu, người nghiện không biết uống vào, thì các triệu chứng ngộ độc sẽ diễn ra ở mức rất nặng phải đi cấp cứu như nhiều trường hợp đã từng xảy ra trong những năm vừa qua.
- Ngoài ra, còn có metronidazol (thuốc điều trị ký sinh trùng đơn bào và các vi khuẩn kỵ khí) với các biệt dược như klion, medazol, nidazol… cũng có thể dùng vào cai nghiện rượu. Metronidazol cũng có tác dụng ức chế chuyển hóa rượu gây ra các sản phẩm chuyển hóa dở dang giống disulfiram, làm cho người nghiện sợ uống rượu.
- Acamprosal (các biệt dược: aotal, zulex, dẫn xuất muối Ca: campral).
Đây là thuốc mới dùng để cai rượu. Cơ chế làm giảm sự uống rượu hiện nay vẫn chưa được giải thích một cách rõ ràng, nhưng thuốc được thừa nhận làm giảm sự thèm muốn uống rượu, đặc biệt khi có sự hỗ trợ của bác sĩ. Mấy năm trước đây, Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm FDA (Mỹ) đã chính thức cho phép lưu hành thuốc acamprosal vào việc chữa nghiện rượu. Khác với disulfiram, acamprosal không gây độc khi đang uống thuốc mà vẫn uống rượu. Thuốc không bị chuyển hóa ở gan vì vậy không cần giảm liều đối với người bệnh suy gan. Tuy vậy, thuốc cũng có một số tác dụng phụ như: nhức đầu, buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy, mất ngủ, mẩn ngứa…
- Amitryptilin (các biệt dược: elavil, lavate, meravil…) là loại thuốc chống trầm cảm, an dịu mạnh. Người nghiện rượu dùng thuốc này sẽ không bị hội chứng cai, không bị trầm cảm, ăn ngủ tốt, hạn chế tìm đến rượu. Nhưng điều căn bản là người nghiện phải có quyết tâm từ bỏ rượu và dùng thuốc để hỗ trợ cai nghiện. Viên 25 mg, liều lượng: 25 – 100 mg tùy theo đáp ứng của từng người bệnh.
Người nghiện rượu rất dễ tái nghiện, nếu không dùng thuốc thì trong một thời gian ngắn đâu sẽ vào đấy, cần phải điều trị phòng tái phát lâu dài và đòi hỏi người nghiện phải có ý chí, quyết tâm cao từ bỏ rượu. Tất cả các thuốc điều trị nghiện rượu đều có tác dụng phụ với mức độ khác nhau, thậm chí nặng nề, chứ không có thuốc nào hoàn toàn vô hại. Bởi vậy, tốt nhất phải được bác sĩ khám để có các chỉ định dùng thuốc cai rượu một cách thích hợp. Và nếu được dùng thì phải theo đúng chỉ dẫn.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét